質問 1	人前のスピーチは強い不安･緊張を感じる。	はい	いいえ
質問 2	人前で人に観察されているような気がして落ち着かない。	はい	いいえ
質問 3	電話に出る･電話をかけることに強い不安･緊張を感じる。	はい	いいえ
質問 4	食事を人に見られていると緊張して食べ物が喉を通らない。	はい	いいえ
質問 5	異性や目上の人の前で赤面することが気になり苦痛。	はい	いいえ
質問 6	人前でお茶出しや細かい作業を見られることが苦痛。	はい	いいえ
質問 7	「自分はどのように思われているのか」が気になり人と接することに不安･緊張を感じ、苦痛になる。	はい	いいえ
質問 8	公衆トイレなどで誰かがいると入りたくなくなる。	はい	いいえ
質問 9	人との会食や外食の場面が苦痛。	はい	いいえ
質問 10	人前で何かしようとして緊張のあまり多量に汗をいてしまう。	はい	いいえ
質問 11	注目されている場面で赤面が気になり、苦痛を感じてしまう。	はい	いいえ
質問 12	人前で文字を書くときに手が震え、不安･緊張を感じる。	はい	いいえ
質問 13	人と会う前に何日も何週間も悩む。	はい	いいえ
質問 14	静かな場所でお腹が鳴るのではないかと気になる。	はい	いいえ
質問 15	「自分が緊張していることが相手にばれてしまう」と強く恐れることがよくある。	はい	いいえ
質問 16	人前で失敗してしまうことや、誰かに見られ評価されることがとても怖い。	はい	いいえ