印刷してご来院の時に受付にお渡し下さい。
記載日
年
月
患者様の個人情報は当院においての医療サービスにのみ利用し、他に利用する事はありません
氏名
ふりがな
生年月日
大正/
昭和/
平成
年
月
日
未婚
離婚
既婚
死別
住所
〒
-
TEL
携帯
記入者
記入者
本日受診することになったおもな症状は？
いつ頃から？
どのような症状が？
今までにかかったおもな病気、ケガ、手術は?
/
特にありません
はい/(どんな病気・ケガですか?)
現在、仕事されていますか？/ いいえ
はい
正社員
年目
パート アルバイト
その他
現在、他院にかかっていますか？/かかっていない
かかっている
何科ですか？
心療内科・精神科
自立支援医療の申請
あり
/
精神障害者手帳
あり
療育手帳
あり
/
障害年金受給
あり
現在、飲んでいるお薬がありますか?/
いいえ
はい
お薬名
内容
今までに薬や食べ物に対するアレルギーがありますか?（じんましんなど）
いいえ
/はい
お薬はどんな薬?
食べ物は何ですか?
現在、妊娠は？
していない
不明
している
ヶ月
酒やタバコは飲まれますか?
アルコール
飲まない
飲む
どのくらい?
タバコ
吸わない
吸う
どのくらい?
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ゆう心と体のクリニック TEL 092-584-1501
